红河州近视矫正应征青年军旅救助金申请表

姓名

联系电话

年龄

身份证号码

户籍地址

申请人开户名

申请人开户行

申请人银行帐号

裸眼视力

右眼：

左眼：

个人情况说明：

申请人签字：                 年    月   日

执行医院意见：

签字（或盖章)：              年    月   日

征兵办/武装部意见：

签字（或盖章）：             年    月   日

红河州红十字会意见：

签字（或盖章）：             年    月   日

    备注：申请人银行卡帐号用于接受军旅救助金转帐